Testy i BHTZ

Paracelsus (nadal znany pod tym imieniem przez niektórych z nas) był urodzonym w roku 1493 szwajcarsko-austriackim lekarzem, który był także teologiem i filozofem. Jednym z jego słynnych powiedzeń było: „Lekarz jest tylko sługą Natury, a nie jej panem. Wypada więc, aby medycyna podążała za wolą natury”.

We współczesnej terapeutyce „naśladowanie natury” jest stwierdzeniem nieszanowanym i lekceważonym. Wyniki działań Inicjatywy na rzecz Zdrowia Kobiet (USA) i Badania Miliona Kobiet (Wielka Brytania) w przeszłości pokazały, że zastępowanie ludzkich substancji molekularnych ich niedokładnymi kopiami (takimi jak koński estrogen) skutkuje niepożądanymi konsekwencjami. Jeśli ludzkie hormony mają być zastępowane w okresie okołomenopauzalnym i po menopauzie, naśladowanie natury poprzez przyjmowanie ich dokładnych cząsteczkowych kopii jest jak najbardziej logiczne. Jest również całkowicie logiczne naśladowanie natury w każdym innym możliwym parametrze, w tym w zakresie ilości podawanych bioidentycznych hormonów oraz ścieżek i czasu ich podawania.

Stosowanie niedokładnych kopii molekularnych ludzkich hormonów doprowadziło też do niewybaczalnego niechlujstwa w praktyce medycznej. Przez dziesiątki lat kobietom podawano niewłaściwe dawki silnych substancji imitujących hormony steroidowe, takich jak Premarin i Provera, bez żadnych testów mających określić właściwą dawkę. Stosowanie niepochodzących od ludzi pseudohormonów automatycznie wykluczało normalną praktykę pozabiegowych badań oceniających, bowiem nie ma na przykład normalnych poziomów ekwiliny (ważnego składnika Premarinu) czy medroksyprogesteronu (Provera), które można by znaleźć u ludzkich kobiet w jakimkolwiek wieku, aby użyć ich jako wytycznych do prawidłowego dawkowania tych substancji.

Natomiast dawkowanie tyroksyny i/lub trójjodotyroniny jest prawie zawsze poprzedzone badaniem stężenia hormonów tarczycy w surowicy w celu zapewnienia prawidłowego dawkowania i bezpieczeństwa pacjenta. Niniejszy artykuł zwięźle omawia praktykę i badania dotyczące: (1) rodzajów estrogenów używanych w bioidentycznej hormonalnej terapii zastępczej; (2) ilości (dawki) stosowanych bioidentycznych estrogenów; (3) ścieżki podawania bioidentycznych estrogenów. Artykuł omówi też dwa problemy bioidentycznej estrogenowej terapii zastępczej i naprawianie ich elementami pochodzącymi z natury; (4) niekompletną metabolizację estronu i estradiolu w kierunku estriolu; (5) nadmierne wydzielanie estrogenów.

Chociaż niniejszy artykuł skupia się na praktyce i badaniach klinicznych dotyczących bioidentycznych estrogenów, w codziennej praktyce te bioidentyczne estrogenowe terapie zastępcze łączy się rutynowo z bioidentycznym progesteronem, testosteronem, dehydroepiandrosteronem (DHEA), tarczycą, oksytocyną i melatoniną, naśladując jak najściślej fizjologiczne ilości, czas i ścieżkę podawania.

 

Estradiol i estriol (ważny przeciwrakotwórczy estrogen)

Bardzo ważne są właściwe dawki estradiolu i estriolu oraz potencjalny metabolizm estronu (rakotwórczy estrogen). Świadome starania idą w kierunku naśladowania natury poprzez nieprzekraczanie fizjologicznych ilości jakiegokolwiek podawanego bioidentycznego hormonu. Badania kontrolne przeprowadza się zawsze w celu ustalenia, czy udało się to osiągnąć. Pewna część lekarzy celowo zaleca poziomy hormonów nieco wyższe od „normalnego” zakresu menopauzalnego, aby pokrywały się z niskim fizjologicznym poziomem występującym u młodych, zdrowych, miesiączkujących kobiet.

W Stanach Zjednoczonych kiedy zaleca się pojedynczy bioidentyczny estrogen zamiast niedokładnej molekularnej kopii, większość lekarzy akademickich daje sam estradiol. (Lekarze zalecający potrójny lub podwójny estrogen to zwykle lekarze rodzinni). Dawki podawane przez lekarzy akademickich wynosiły w przeszłości zwykle od 1 do 2 miligramów dziennie i nie robiono badań kontrolnych w celu zbadania, czy były one porównywalne z fizjologicznymi ilościami. Bardzo popularna książka napisana przez kobietę przechodzącą leczenie raka piersi także mówi nam o tym podejściu. Opowiada ona o przyjmowaniu doustnie 2 miligramów estradiolu dziennie i nic nie wspomina o jakichkolwiek badaniach kontrolnych.

Poniższe ilustruje zagrożenia ze strony takiego podejścia. Grupie 35 kobiet po menopauzie przyjmujących doustnie estradiol w dawkach od 0,025 do 2 miligramów dziennie sporządzono 24-godzinne moczowe profile hormonów steroidowych, w tym pomiar estronu, estradiolu i estriolu. Wydzielanie estradiolu przez układ moczowy przekraczało normalne przedmenopauzalne wartości u kobiet zażywających estradiol w dawkach większych niż 0,5 miligrama dziennie. Wydzielanie estronu wraz z moczem przekraczało normalne przedmenopauzalne wartości u kobiet przyjmujących dawki estradiolu wynoszące 0,25 miligrama dziennie lub wyższe.

Te wyniki pokazują, że często zalecane doustne dawki estradiolu (1–2 mg/dzień) skutkują wydzielaniem estronu w moczu w ilości przekraczającej od 5 do 10 razy górny normalny limit u kobiet przed menopauzą. W oparciu o te pomiary wstępna maksymalna dawka początkowej doustnej estradiolowej terapii zastępczej okazuje się wynosić 0,25 miligrama dziennie. (Retrospektywne badania wiążące doustny estradiol ze zwiększonym ryzykiem raka piersi mogą czasami wskazywać na przedawkowanie).

W większości okoliczności surowica i estrogeny wydalane w moczu korelują dobrze. Jednak Laboratorium Meridian Valley (gdzie jestem Dyrektorem Medycznym) mierzy poziomy estrogenów w surowicy rzadziej niż poziomy w moczu, ponieważ uznaliśmy 24-godzinne testowanie moczu za znacznie użyteczniejsze.

Porównaliśmy zawartość estronu w surowicy mierzoną u kobiet w różnych fazach cyklu menstruacyjnego i ciąży z poziomami estronu w surowicy kobiet zażywających doustnie jeden miligram estradiolu dziennie. Jeden miligram estradiolu przyjmowany doustnie często skutkuje ponadfizjologicznymi poziomami w surowicy, które są najprawdopodobniej niepotrzebnie niebezpieczne. Dawki estradiolu i estriolu (połączenie określane jako „Bi-est” przez farmaceutów) często zawierały 0,25 miligrama estradiolu oraz 2,0 albo 2,25 miligrama estriolu, co oznacza, że więcej było antykancerogenu (estriolu), a mniej estradiolu, który może być rakotwórczy albo przeciwrakowy, albo taki i taki jednocześnie. Pomiar kontrolny poziomów hormonów u kobiet, którym podawano te dawki, rutynowo wykazuje zarówno we krwi, jak i w moczu ilości w wyżej wspomnianym fizjologicznym zakresie – nieco ponadmenopauzalnym – pokrywającym się z niskim poziomem tych hormonów występującym u młodych, zdrowych miesiączkujących kobiet. Nietypowe wyjątki zdarzają się wśród kobiet, które wydają się nadmiernie wydzielać estrogen, tak jak opisano poniżej.

 

Wpływ ścieżki podawania na biodostępność estrogenu

Natura wprowadza estrogeny i inne steroidy z jajników do obiegu za pośrednictwem splotu żylnego miednicy, skąd trafiają do serca i krążą w płucach, potem z powrotem do serca, a stamtąd do wszystkich części ciała, w tym wątroby, którą uważa się za ważny organ metabolizmu i detoksykacji hormonów steroidowych. Jest dość oczywiste, że natura nie wprowadza steroidów jajnikowych do przewodu jelitowego, gdzie mogą być wchłaniane do splotu żył prowadzących do żyły wrotnej, a stamtąd bezpośrednio do wątroby. Aby ściślej naśladować naturę, znaczna większość lekarzy zalecających bioidentyczne estrogeny przepisuje preparaty przezskórne, zazwyczaj wcierane w obszary cienkiej skóry (wewnętrzne strony ud, nadgarstki) w ramach cyklu miesiączkowego. Chociaż ta praktyka jest bliższa opisanej wyżej naturalnej ścieżce, nie jest jednak tak skuteczna i praktyczna.

Dopochwowe podawanie przezskórnego preparatu jest najbliższe „naturalnej ścieżce” hormonów jajnikowych, bowiem wprowadza je bezpośrednio do splotu żylnego miednicy. Doświadczenie pokazuje, że nie jest to tylko rozważanie teoretyczne. W Klinice Tahoma prosimy kobiety stosujące bioidentyczną hormonalną terapię zastępczą o monitorowanie poziomów estrogenów w moczu (chodzi o estrogeny wolne i sprzężone, ale niezwiązane globuliną hormonów płciowych) w regularnych odstępach czasu w celu upewnienia się, że przyjmowane dawki mieszczą się w fizjologicznym zakresie docelowym.

W ciągu kilku lat większość kobiet używających dokładnie takich samych przezskórnych preparatów estrogenowych ma stopniowo coraz niższe poziomy estrogenów w moczu. Czasami te niższe poziomy wykazują pewne objawy, a czasami (szczególnie u kobiet stosujących bioidentyczną hormonalną terapię zastępczą przez dłuższe okresy) nie ma żadnych objawów tych niższych poziomów estrogenu. Kiedy zmienia się ścieżkę podawania na dopochwową, nie zmieniając dawkowania, poziomy w moczu ponownie podnoszą się do zakresu docelowego i jakiekolwiek symptomy niskich poziomów estrogenów znikają. Określiliśmy to zjawisko stopniowo malejącej absorpcji hormonów przez skórę jako „zmęczenie wchłaniania skórnego”. Przy ciągłym nakładaniu kremów hormonalnych na skórę prawie zawsze występuje zmęczenie wchłaniania skórnego, więc zmieniliśmy zalecane rutynowo przez nas miejsce podawania bioidentycznych hormonów na ścieżkę dopochwową. Skutecznymi alternatywami dla stosowania dopochwowego są powierzchnie innych błon śluzowych, które również utrzymują stałą absorpcję, wewnętrzne i zewnętrzne powierzchnie wewnętrznych warg sromowych, wewnętrzne powierzchnie zewnętrznych warg sromowych, ale nie zewnętrzna powierzchnia, bowiem ten obszar pokryty jest skórą, która może też z czasem przestać wchłaniać.

Bezpośrednie porównania wskazują, że całkowite stężenia estriolu w surowicy są w rzeczywistości znacznie wyższe u kobiety zażywającej 1 miligram doustnie niż u kobiety zażywającej 2 miligramy przez skórę, co zgadza się z danymi dotyczącymi wydalania w moczu. Trzeba jednak przyznać, że zaprezentowane dane są bardzo skromne. Jednak doświadczenia kliniczne odpowiadają danym laboratoryjnym. Wydaje się uzasadniona hipoteza, że ścieżka podawania bioidentycznych hormonów najbliższa ścieżce natury jest preferowana w długim kresie.